第31章 胰十二指肠

　　林述坐在办公桌前，盯着那行文字看了好一会儿。

　　方远志从阅片灯旁走过来，看到林述坐着发呆：“怎么了？”

　　“没事。”林述关掉面板，站起来，“你去把那个发热老人的病历整理一下，写好转科申请，然后联系肿瘤内科。”

　　方远志应了一声去了护士站。

　　林述洗了手，换了一件干净的白大褂，走出办公室。

　　林述走出急诊大厅，坐在门口的台阶上。

　　夜风凉飕飕的，吹在白大褂上没有扣住的衣襟上。

　　他拿出手机看了一眼，有一条未读短信，来自一个陌生号码：“林医生，你的档案我已经看过了。很完整。有些事我想当面跟你谈谈。后天下午三点，院办会议室。”

　　没有署名。

　　但号码的前四位跟院办王敏的座机前四位相同。

　　林述把短信看了两遍，然后锁了屏幕放回口袋。

　　周三上午林述到达普外科的手术室的时候。

　　手术室里的人已经到齐了。

　　麻醉医生季春华在调试监护仪，器械护士周姐在清点器械台，巡回护士在核对医嘱单。

　　陈卫国还没到。

　　林述先去更衣室换了洗手服，出来的时候，周姐正在把一套完整的腹腔镜器械摆在消毒台上面。

　　她看到林述走进来，目光稍微停留了一下：“今天是你给陈主任做一助？”

　　“是。”

　　“胰十二指肠可是普外科最大的手术。所以腹腔镜更难做。你站得住就站，如果站不住一定要提前说，千万别硬扛。”

　　“好的周姐。”

　　陈卫国八点五十五分走进手术室。

　　进门的时候第一个动作就是看向操作台：“病人情况怎么样？”

　　季春华从麻醉机后面探出头：“麻醉诱导完成，生命体征平稳，随时可以开始。”

　　“好。”陈卫国走到手术台前，“林述，你站我左边。一助位置。今天这台手术你做‘主要的操作配合’，不是单纯拉钩。”

　　林述站在了陈卫国对面。

　　所谓的腹腔镜胰十二指肠切除术。

　　就是将胰头、十二指肠、远端胆总管、部分胃和近端空肠整块切除，然后做胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合三道重建。

　　这是普外科领域里操作步骤最多、吻合口最多、术中风险最高的手术之一。

　　腹腔镜做这种手术，不仅要求主刀技术全面，还要求一助对整个流程极度熟悉。

　　什么时候暴露什么结构、什么时候用什么器械、主刀下一步要做什么，一助必须提前三秒预判。

　　“开始吧。”陈卫国说。

　　林述从操作台上接过了腹腔镜抓钳和分离钳。

　　他开始配合陈卫国的操作：先做探查，确认肿瘤没有远处转移。镜子进入腹腔，沿着肝脏下缘、胃、十二指肠、胰腺、大网膜依次扫过。

　　陈卫国的操作很稳，镜子移动的速度不快不慢。

　　林述的抓钳跟着镜子的移动方向配合，在视野需要的时候暴露相应区域。

　　“胰头可以切除。没有肝转移。”陈卫国说，“开始游离。”

　　第一步是游离胃结肠韧带。

　　陈卫国用电钩切开大网膜，林述用抓钳将胃向上提起，暴露胰腺前方的区域。

　　手术视野通过高清腹腔镜显示在屏幕上，清晰度很高，胰腺的表面血管清晰可见。

　　“胆囊先切除。”陈卫国说，“方便暴露胆总管。”

　　林述知道这是接下来的步骤。

　　他提前把胆囊抓钳和分离钳调整了位置，在陈卫国伸手之前，器械的抓握端已经到位。

　　陈卫国接过分离钳，开始游离胆囊三角。

　　胆囊动脉和胆囊管的解剖关系比刘国栋那天做的那台简单。

　　没有变异。

　　陈卫国用钛夹夹闭胆囊动脉，剪断，然后分离胆囊管，同样夹闭后剪断，将胆囊从胆囊床上剥离下来。

　　“胆囊床止血。”陈卫国说完这句话，林述已经把双极电凝递了过去。

　　陈卫国接过双极电凝的时候，手术台上的周姐抬起头看了林述一眼。

　　递器械的速度和位置。

　　不是“等主刀伸手了再递”，而是“主刀刚说完话器械已经到位了”。

　　这应该是配合了上百台手术的助手的默契，而不是一个规培生该有的速度。

　　陈卫国接过器械的时候手指触碰的位置，恰好是器械手柄最适合握持的角度。

　　第二步是游离十二指肠和胰头。

　　这一步的关键在于保护肠系膜上动静脉。

　　胰头后方就是肠系膜上静脉的走行，如果损伤这个血管，后果是灾难性的。

　　陈卫国的操作明显放慢了速度，从胰头后方开始一点点游离，用钝性分离结合锐性分离，逐步显露胰头与门静脉之间的间隙。

　　林述站在对面，辅助暴露这个区域。

　　他用抓钳轻轻提起了十二指肠和胰头的整体结构，让陈卫国的操作空间更宽敞。

　　同时，他在看屏幕的时候，脑子里自动浮现了一条信息。

　　诊断预判圆满带来的“思维过滤”功能，在手术中也起作用了。

　　他看到屏幕上肠系膜上静脉的那条蓝色血管时，脑子里的第一个反应不是“那条血管好蓝”，而是“那条血管的位置比标准解剖偏左了大约1.5厘米”。

　　他没见过这个患者的术前血管重建图，但仅仅从屏幕上暴露的血管走行，他的大脑就完成了“与标准解剖的比对并标注差异”这一连串操作。

　　“陈主任。”林述说了一句，“肠系膜上静脉的走行偏左，游离的时候可能比预计的更靠近胰头后方。”

　　陈卫国的手在操作时停了一瞬，然后他微微调整了一下分离钳的角度。

　　屏幕上暴露出来的血管走向确实比常规位置偏左，林述的提醒让陈卫国提前避开了那条血管容易受损的区域。

　　“继续。”陈卫国只说了一个词。

　　第三步是切断胰颈。

　　陈卫国在胰颈后方放置了血管吊带，将肠系膜上静脉和门静脉分离出来保护好，然后用超声刀开始离断胰颈。

　　胰腺组织被切开的瞬间，主胰管暴露出来，口径约三毫米，颜色淡黄。

　　林述用吸引器清理了创面的渗血，同时把一块湿纱布放在胰断端的后方，防止胰液外漏污染周围组织。

　　第四步是离断胆总管。

　　胆总管位于肝十二指肠韧带内，陈卫国在肝门区游离出胆总管后，在预定切断的位置夹闭、切断。

　　胆总管断端有胆汁流出，颜色清亮。提示胆道通畅，没有梗阻。

　　第五步是离断胃。

　　胃的远端在预定切缘处用切割闭合器离断，然后整块切除标本。

　　胰头、十二指肠、远端胃、胆囊、胆总管远端。

　　整块切下来的标本被装入标本袋，从腹腔镜戳孔中取出。

　　标本切除完毕。