第35章 早期直肠癌

　　刘国栋今天下午没有手术安排。

　　林述联系的是另一位普外科主治李远。

　　三十多岁，手术风格比刘国栋慢一些、细一些，操作格外讲究层次分离。

　　李远看到林述走进手术室的时候说了一句：“听说你在陈主任那组了？”

　　“是的，李老师。”

　　“那今天这台阑尾，你主刀，我指导。”

　　林述听到这句话的时候，手上的动作停了一拍。然后他说：“好。”

　　腹腔镜阑尾切除术是普外科最基础的手术之一，林述在入职第三周跟着刘国栋做过几台的二助，但“主刀”是完全不同的角色。

　　从打戳卡、建立气腹、腹腔探查、分离阑尾系膜、结扎阑尾根部、切除、取出标本、冲洗腹腔。

　　所有步骤都由自己完成，主刀的操作手感和二助的配合感是两种完全不同的体验。

　　林述站在手术台前，在李远的注视下开始了操作。

　　建立气腹、置入戳卡、置入腹腔镜。

　　镜子进入腹腔的第一眼。

　　右下腹可见大网膜包裹，阑尾区域的肠管粘连，阑尾本身增粗、充血，尖端已经有些发黑，有少量脓性渗出积聚在右髂窝。

　　他先用抓钳把大网膜推开，暴露阑尾区域。

　　然后他开始分离阑尾周围的粘连。阑尾系膜因为炎症变得水肿增厚，血管脆性增加，分离的时候稍有不慎就会撕裂出血。

　　林述放慢了操作速度，用双极电凝先凝固再切断系膜血管。

　　李远站在旁边，没有出声。

　　他只是看着林述的每一个操作步骤，偶尔点一下头。

　　林述的分离钳在系膜中行进，血管凝固、切断、系膜逐步游离，然后他显露了阑尾根部，用套扎器在根部做了两道结扎，在结扎远端切断阑尾。

　　阑尾标本被装入标本袋取出，腹腔冲洗、吸尽积液、检查无活动性出血后，关腹。

　　一台标准的腹腔镜阑尾切除术，从建立气腹到关闭戳孔，全程三十五分钟。

　　李远在手术结束脱手套的时候说了一句话：“你以前做过腹腔镜主刀？”

　　“没有。”

　　“那你很不错。”李远说，“系膜分离的时候血管没有撕破，根部结扎的位置也足够靠近盲肠。很多第一次主刀的人这两步都做不好。”

　　林述洗了手。

　　他在更衣室里脱洗手服的时候，听到脑子里的提示：

　　【常规手术操作·蓝色碎片×1】

　　【当前进度：1/10】

　　一个新的蓝色技能条目。

　　系统把这类基础常规手术归为一个更通用的技能分类。

　　下午五点半，林述回到普外科病房的时候。

　　方远志已经把他不在期间的病房情况整理好了。

　　十二床陈阿姨的切口引流条更换了一次，引流液量减少；九床直肠癌术后患者的复查血常规出来了，白细胞降到一万一，体温正常，吻合口漏的风险降低了。

　　方远志把记录递给他的时候说了一件事：“九床病人的家属下午来找你，问你在不在，我说你在做手术，她就走了。不过留了一句话，说明天上午再来赵你，说有个事想问问’。”

　　“好的。”

　　林述看了一眼九床的病历。

　　患者直肠癌术后，目前恢复平稳，没有明显的并发症。

　　家属要来问什么？可能是关于术后的治疗安排、辅助化疗的方案、或者是康复后的随访计划

　　但明天上午的事明天再说。

　　晚上六点半，白班结束。

　　林述和方远志一起走出住院楼大门的时候，方远志忽然问道：“林述，你今天在急诊做的那台阑尾手术……是你主刀的？”

　　“李老师在旁边看着的。”

　　“那他为什么让你主刀？一般来说规培生不是只能做一助吗？”

　　林述想了想：“可能他觉得我能做。”

　　方远志沉默了一会儿。

　　然后他说：“林述，你觉得我什么时候能主刀一台阑尾？”

　　“等你把普外科的十二张床管满一个月，你就能了。”

　　方远志天真的相信了，还认真地点了点头。

　　第二天林述到普外科病房的时候，护士站的值班护士告诉他：“九床的家属来了，在病房等您。”

　　林述走到九床所在的病房门口，推门进去。

　　九床的患者躺在床上输液，旁边坐着一个中年女人，应该是患者的妻子。

　　她看到林述进来就站起来迎过去：“林医生，不好意思打扰你，我有件事想请教一下。”

　　“您说。”

　　“我老公那个直肠癌手术做完了，恢复得挺好的，这个我们知道。但我们在网上查到一种说法，说直肠癌术后如果不做辅助化疗，复发的概率会高很多。我跟主治医生也聊过了，他说根据病理分期可以观察，不用急着化疗。但我不放心，想听听您的看法。”她的表情很急切，手指攥着包带攥得发白。

　　林述拉过一张椅子坐下来。

　　他先问了患者的分期。

　　九床患者的病理报告显示：肿瘤侵犯肠壁肌层，但没有穿透浆膜层，淋巴结切除十二枚均为阴性。

　　pT2N0M0。属于早期直肠癌。

　　“您先生的分期属于早期，做根治性手术后的五年生存率大约在85%到90%之间。”林述说，“目前的临床指南对于T2N0M0的直肠癌，术后观察是标准选择之一。因为辅助化疗在这种分期中的获益很有限，而化疗本身有副作用。恶心、骨髓抑制、神经毒性。如果获益小于风险，不值得做。但如果有任何怀疑，可以请肿瘤内科会诊一次，看看他们是什么意见，多一个专业意见您也更放心。”

　　家属听完之后明显松弛了一些：“那您觉得我需不需要去找肿瘤内科会诊？”

　　“需要。我帮您联系。”

　　林述回到医生办公室，写了肿瘤内科会诊申请单，让护士送去。

　　然后他在病历里补充了一条病程记录：“已与家属沟通术后辅助治疗事宜，建议肿瘤内科会诊评估，家属同意。”

　　上午十点，陈卫国的医疗组有一台大手术。

　　是一台腹腔镜肝左叶切除术，患者是左肝外叶血管瘤，直径约六厘米，有破裂风险，需要手术切除。