第47章 直肠癌肝转移

　　姜建宁在解剖肝门区的时候，分离钳的尖端精准地沿着Glisson鞘的表面滑行。

　　屏幕上能清楚地看到肝右动脉的分支在鞘内呈扇形走行。

　　“右后支动脉，先结扎。“姜建宁说。

　　林述将肝门板向左侧牵拉，让右后支动脉的起始部完全暴露出来。

　　姜建宁的血管夹精准地夹在动脉根部，确认无误后离断。

　　然后是右前支动脉，同样的操作，同样的精度。

　　胆管的右后支和右前支被逐一确认、夹闭、离断。

　　肝实质离断阶段，姜建宁沿缺血线开始操作。

　　超声刀穿过肝实质时产生的烟雾被林述的吸引器精确地吸除，创面的小血管在双极电凝的控制下迅速凝固止血。林述的双钳在这一阶段配合得极其流畅。

　　左手维持肝脏的翻起角度，右手调整吸引器的位置以保持最佳的视野清洁度。

　　手术进行到第九十分钟的时候，姜建宁说了一句：“肿瘤切除完毕，检查创面。“

　　林述的吸引器扫过肝创面。断面平整，无活动性出血，剩余肝组织的血运正常。

　　姜建宁用氩气刀做了一次全创面喷洒止血，然后放置引流管，关腹。

　　“关腹。“姜建宁说。

　　林述关腹的时候，脑子里响起了一声清晰的提示：

　　【复杂肝胆手术·金色碎片×1】

　　【当前进度：3/10】

　　剪线，上敷料，脱掉手术衣，洗了手。

　　走出手术室的时候，林述在走廊里碰到了孟庆涛。

　　孟庆涛刚从隔壁的手术室出来，洗手服外面披着一件没扣好的白大褂，手里拿着一张手术记录单。

　　他看到林述，脚步慢了下来。

　　“右半肝做完了？“

　　“做完了。“

　　孟庆涛看了他两秒：“你的配合确实不错。但姜主任留你是当一助用的，你不能一辈子当一助。“

　　林述停下脚步看着孟庆涛。“我没想过一辈子当一助。“

　　孟庆涛没有继续往下说。

　　他走了，白大褂的下摆在走廊里扇动了一下。

　　林述也走了。方向相反。

　　下午两点，林述在病房写完了右半肝切除术的术后记录。

　　陈宇坐在旁边的工位上看今天这台手术的操作录像，看到某个节点的时候用笔尖敲了敲屏幕：“这个地方。你翻肝叶的角度比常规多转了大概十五度。为什么？“

　　“右后叶肿瘤靠近膈肌，常规翻起角度只能暴露肿瘤的上半部分。

　　多转十五度能把肿瘤和膈肌的附着面完全暴露出来，方便姜主任从肝裸区开始分离。“

　　陈宇盯了屏幕两秒，然后倒回去再看了一遍：“你提前十五秒就做了这个判断。姜主任的剪刀甚至还没到那个位置。“

　　“看CT的时候已经预判了这个角度。“

　　陈宇在“预判“两个字上停了一下。他没有再追问，但笔记本上又添了一行字。

　　下午四点，科室进行了本周的疑难病例讨论。

　　讨论的病例是一个直肠癌肝转移的患者，原发灶已切除，现在肝脏有两处转移灶分别位于左外叶和右前叶。

　　讨论的核心问题是：是否值得做同期切除？还是分期处理？与会者分成了两派意见。

　　一派认为同期切除一次手术全处理，缩短总住院时间；另一派认为分期处理更安全，降低术后肝功能不全的风险。

　　姜建宁坐在会议桌的主位上，全程听完两方的讨论之后，他把目光转向了林述：“林述，你说说你的看法。“

　　会议室安静了。后排的进修生们看向林述的方向。

　　林述没有推辞：“我倾向于分期处理。理由有三条。第一，患者左外叶和右前叶的转移灶分别位于不同肝段，同期切除需要分别处理两处肝门，对肝实质的切除总量可能超过百分之四十。对一个有化疗史的患者来说，术后肝功能储备可能不够。第二，两处病灶的切除难度不同，右前叶的病灶靠近右侧肝蒂，术中处理右肝蒂分支时需要精细解剖，同期手术的麻醉时间会大幅延长，增加术后并发症的概率。第三，如果先切除左外叶的病灶，等待一到两个月后再切除右前叶的病灶，不仅能让肝功能有足够的恢复期，也能观察左外叶切缘是否出现新的复发灶。如果有，那说明转移灶的生物学行为比较活跃，右前叶的手术策略可能需要调整。“

　　他说完了。

　　会议室安静了三秒。然后姜建宁说了一句话：“同意。按分期处理方案排期。“

　　讨论会散场后，陈宇从后排追上来：“你这三条理由是你临场想的还是提前准备的？“

　　“看着CT想的。“

　　“你看着CT想了多长时间？“

　　“大约两分钟。“

　　陈宇的脚步停了一下，然后叹了口气继续往前走：“……行。“

　　晚上，陈宇、沈朝阳和林述三个人在食堂小包间里吃火锅。

　　火锅的锅底是清汤锅，陈宇嫌没味，自己又加了一碟辣椒油，被沈朝阳拦住了：“你再放辣，林述和我今晚都别睡了。“

　　“你们山东人就是吃不了辣。“陈宇把辣椒油碟放到了自己这边，但他的筷子没有去蘸，“今天那个疑难病例讨论，林述发言的时候，你看到孟庆涛的表情了没有？“

　　沈朝阳说：“看到了。他坐在第三排，林述说到第二点的时候他把笔放下了。那个放笔的动作幅度比正常放笔多了大约半秒。不是放，是搁，像是把笔在桌面上搁稳了再松手。“

　　陈宇凑近了一点：“你这个观察力，不当侦探可惜了。“

　　沈朝阳喝了口茶：“当医生也需要观察力。手术台上一个视野死角都比笔搁的时间重要。“

　　林述坐在两个人中间，把一块牛肉从清汤锅里夹出来放进油碟里蘸了一下。

　　他没有接这个话头。

　　他的脑子里正在回放今天右半肝切除术的全过程，每一帧画面都在依次推进。

　　他咀嚼着那口牛肉，同时在心里把那台手术的流程重新拆解了一遍。

　　从肝裸区游离到肝蒂解剖到肝实质离断到创面处理，没有发现任何可以改进的操作点。

　　“林述？“陈宇叫他。

　　“嗯。“

　　“你下周是不是有两台大手术？“

　　“一台左三肝切除，一台胰十二指肠。“林述说，“姜主任排的。“