第十六章 教学活动

　　周四上午，我们有教学活动，一个教学查房，一个小讲课。

　　教学查房和昨天的常规大查房不同，教学查房更详细一些，科主任会在床边详细询问病史、分析病情，然后抛出问题让学生们回答，更像是一场现场考核。

　　赵怀勇仍然是比我先到科室，他坐在办公室靠窗的位置翻看手里几张打印好的资料。我走过去的看见上面的内容是今天的教学查房，缺血性脑血管病的病例。我点了点头，坐下来翻了翻手里的病历。

　　急性缺血性脑卒中，就是大家熟知的脑梗死，常被人们叫做中风，神经内科最常见的病种之一，也是所有实习生必须掌握的基本功。而脑出血，叫做出血性脑卒中，大多都在神经外科。

　　9点，常规查房结束后，我们教学查房开始。

　　教学主任走在最前面，几个主治医生和住院医师、实习医师依次排开，我和赵怀勇走在队伍中段。病房里的窗帘被拉开，阳光照进来，在白色的地砖上铺了一层暖色。

　　病床上是一位七十岁左右的患者，男性，两天前突发左侧肢体无力，言语含糊，急诊完善头颅CT排除脑出血后，诊断为急性缺血性脑卒中，目前正在抗血小板和稳定斑块治疗。

　　教学主任站在床边，简单询问了患者的起病情况和目前症状，然后把目光转向我们实习生：“来简述一下这个病例的发病机制和目前的治疗原则？”

　　队伍安静了几秒。有人低下头，有人看向手里的病历。我在心里组织了一下语言，正准备开口，旁边的赵怀勇已经往前迈了半步：

　　“患者老年男性，有高血压病史和吸烟史，急性起病，表现为左侧偏瘫和言语障碍，头颅CT排除脑出血。发病机制考虑大动脉粥样硬化性卒中。目前治疗原则包括抗血小板聚集——比如阿司匹林联合氯吡格雷，强化降脂——阿托伐他汀，以及控制血压和血糖。同时评估是否在溶栓时间窗内，这个患者入院时已超过4.5小时，所以溶栓不作为首选。”

　　赵怀勇说完之后，主任看了他几秒，然后问了一句：“缺血性卒中TOAST分型里（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，国际标准病因分型，1993年推出，全球神经内科、卒中指南通用，核心是按发病病因分 5型，直接指导治疗、二级预防与预后判断。），哪几种类型最常见？”

　　“大动脉粥样硬化型和小动脉闭塞型。”

　　“如果再分呢？”

　　“心源性栓塞型、其他明确病因型和不明原因型。”

　　主任点了点头，没有继续追问。他转过身，在床边继续查体，拨开患者的眼睑看瞳孔对光反射，又检查了患者的肌力。

　　赵怀勇退回来，站到我旁边，我注意到他手指在文件夹边缘轻轻搓了一下，像是在消化刚才那一轮对话的余温。他的回答不算长，但每个词的落脚点都是准确的，没有犹豫，没有停顿，像是已经确认过自己的判断。这个人的底子，不只是背得熟，他是真的理解那些内容。

　　查房结束之后，大家回到会议室，准备小讲课。

　　教学秘书打开投影仪，屏幕上出现了一页PPT，标题写着《腰椎穿刺的临床应用与操作要点》。他站在讲台前面，语气比查房时轻松了一些：“查房结束了，接下来讲点实用的。神经内科的必备技能之一，腰椎穿刺。大家以后在临床肯定会遇到。”

　　他先讲了适应症和禁忌症。适应症包括中枢神经系统感染、脑血管疾病、脑炎、脑膜炎、多发性硬化，以及一些需要测颅内压的情况。禁忌症包括颅高压引起的脑疝风险，穿刺部位感染，凝血功能障碍，以及血小板低于正常范围下限的情况。

　　“脑疝是腰椎穿刺最严重的并发症。”教秘说，“所以在穿刺之前，一定要先看患者的眼底，排除颅内压升高导致的视乳头水肿，如果高度怀疑颅内高压，在影像学结果出来之前不要贸然做。”（脑疝三联征：头痛、呕吐、视乳头水肿）

　　赵怀勇坐在我旁边，安静地听着，目光落在屏幕上，他嘴角微微抿着，没有翻手机，也没有翻开手中的文件夹。

　　阳光从窗户照进来，他侧脸的线条在光里比平时更分明一些，像是那层随意的外壳被收起来了，露出了底下更紧实的东西。

　　教秘又讲了一个常见的并发症：“穿刺后头痛。这个主要是因为穿刺针太粗，或者患者术后卧床时间不够，脑脊液持续从穿刺点外漏，导致颅内压降低。处理上就是术后嘱咐患者严格平卧，多补液，也可以使用血补丁疗法，但一般不建议轻易做。”

　　讲完了操作要点之后，住院总让大家回去之后看一下相关的视频，然后下课了。会议室里的实习生陆续站起来，有人伸懒腰，有人把笔帽盖上。我坐在位置上没有立刻起来，把笔记本翻回刚才那一页，在“穿刺后头痛”旁边画了一个圈。赵怀勇也还没有动，他侧着头，目光落在屏幕上的一行字上。

　　“你以前做过腰穿吗？”我问他。

　　“在学校模型上练过，但没有做过真的。”他说，声音比刚才轻了一些，像是那场讲课的余音还没有完全退去。

　　我点了点头，没再说什么。他也安静了一会儿，然后说了一句：“等先听明白再上手。”

　　他站起来，把手机揣进口袋，往外走。我跟着站起来，走出会议室，走廊里的阳光已经有些发白了，快到中午了。

　　下午下班的时候，我经过护士站，听到有人在打电话，说患者出现意识水平下降、瞳孔不等大，怀疑脑疝。护士挂断电话之后快步走向医生办公室，脚步声在走廊里又轻又快，在安静的走廊里传得很远。

　　我站在原地，听到那串脚步声一路延伸，然后在一扇门前面停住了，没有再传过来。走廊里又安静下来，只剩下远处监护仪规律的低响和空调风机持续的嗡嗡声。

　　我侧过头，看到赵怀勇还没走，他站在走廊尽头的水房门口，手里端着杯子，正在接水。他看到我往他那边走，端着杯子走过来，脚步不快，但每一步都踩得平稳，像是知道接下来的节奏会是什么样子。白大褂的下摆随着步伐轻轻摆动，阳光从西窗斜照进来，把他走过的那段走廊照得发亮。